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주로 ‘항콜린 분해 효소 억제제’ 치매약으로 처방 최근 경도인지장애·초기 환자 적용 ‘레켐비’ 주목 아밀로이드 단백질 70% 줄고 인지 저하억제 현대캐피탈양재 효과 PET-CT 검사·약제 보험 적용 ‘넘어야 할 과제’
◇알츠하이머병 치료의 현재= 최근까지 알츠하이머병의 치료는 경도인지장애와 초기 알츠하이머병까지 먼저 항콜린 분해 효소 억제제를 유지하다가 중기부터 에빅사(글루타메이트 억제제)를 추가해 유지하는 것이 정석이다. 알츠하이머병이 중기 단계에 접어들면 이상행동 증상이 나타날 수 있으며, 신용카드 통신비 항우울제나 항정신병 약제를 함께 사용하는 경우가 많다.
알츠하이머병의 주된 병리기전으로는 베타 아밀로이드 단백질과 인산화 타우 단백질이 뇌 내에 쌓여서 생기는 것으로 알려져 있다. 수많은 연구와 실패를 거듭한 결과 2020년경 드디어 아밀로이드를 없애는 약제가 미국에서 개발되었고 FDA 승인을 받았다.
◇국내 최초 아파트 가격 항아밀로이드 항체 치료제 ‘레켐비(Leqembiⓡ)’= 레켐비는 두 번째로 개발된 항아밀로이드 항체 치료제로, 레카네맙(Lecanemab) 성분의 치료제이다. 첫 번째로 개발됐던 아두카누맙은 FDA 승인은 받았으나, 국내 승인을 받지 못해 처방되지 못했다. 레켐비는 아밀로이드 플라그의 전구체(항원)와 항원-항체 반응을 일으켜, 결과적으로 아밀로이드 단백질을 남양주별내지구쌍용예가 없애는 기전의 주사제이다. 레켐비 치료는 몸무게 1㎏당 10㎎ 용량으로 2주에 한 번씩 한 시간 동안 정맥 투여한다.
레켐비 효과는 18개월 동안 투여한 결과 아밀로이드는 70%가량 없어지고, 인지 저하억제 효과는 27% 정도였다. 그런데 치료 과정에서 정기적으로 시행한 MRI 검사상 대부분 증상은 없으나 이상 소견이 발견되는 경우가 있었다.
이는 ‘ARIA(Amyloid-related imaging abnormalities)’로 명명됐는데 주로 부종과 출혈의 형태였고, 대부분 임상적으로 심각하지 않았지만 치매 유전인자에 따라 심각한 경우도 보고된 적이 있다. 다행스럽게도 심각한 부작용은 아시안 계열이나 한국, 일본이 서양에 비해 훨씬 적다고 보고된다.
레켐비 치료가 필요한 환자는 현재로는 경도인지장애(치매 전 단계)와 초기 알츠하이머병이다.
우선 경도인지장애와 치매를 진단하려면 정밀한 신경심리검사가 꼭 필요하다. 이 검사는 2시간 정도 소요되며, 환자의 집중력, 기억력, 언어능력, 시공간 능력, 전두엽/집행 능력들을 자세하게 보는 검사이다. 이 검사를 시행하면 정상/경도인지장애/알츠하이머병(초기, 중기, 말기)를 임상적으로 정확히 판단할 수 있다. 판단 후 MRI 검사로 뇌의 구조적 이상이 있는지 확인하고, 혈액 검사로 다른 원인의 질환이 있는지 배제해야 경도인지장애와 알츠하이머병을 최종 진단할 수 있다.
레켐비 처방을 위해서는 △경도인지장애/알츠하이머병을 진단하기 위한 정밀 신경심리검사 △아밀로이드 단백질 유무를 확인하기 위한 아밀로이드 PET-CT 검사 △부작용 예측을 위해 치매 위험 유전자 검사인 ApoE 유전 검사가 필수적이다. 그 외의 혈액 검사, MRI 검사 등이 필요하다.
아밀로이드 PET-CT 검사는 특수 동위원소를 이용해 뇌 내의 아밀로이드 이상 단백질이 존재하는지 확인하는 검사이다. 이 검사를 통해 아밀로이드 양성/음성을 판단할 수 있고, 치료 효과의 추적을 위해서는 정량 검사(Centiloid)가 필요하다. 아쉽게도 비보험 검사이다.
ApoE 유전 검사는 ApoE 2, 3, 4의 대립 유전자가 존재하며, 각각의 조합에 따라 2/2, 2/3, 3/3, 3/4, 4/4 여섯 가지의 유전자형이 가능하다. 그중 ApoE 4가 알츠하이머병의 위험 유전자이다. 이 ApoE 4는 베타 아밀로이드를 증가시키고, 인산화 타우 단백질을 촉진시켜 알츠하이머병의 발병을 유발한다. 그리고 레카네맙 임상 시험(3상)에서 ApoE 4를 가지고 있는 환자에서 훨씬 더 많은 부작용(출혈, 부종)이 의미 있게 많다는 보고가 있었다. 그래서 주사 치료 전에는 꼭 ApoE 유전자 검사를 한 후 치료를 시작해야 한다.
◇레켐비 주사 치료의 국내외 현황= 레켐비는 2024년 12월부터 국내에서 처방이 가능하며, 현재 전국 대형병원 위주로 활발히 처방되고 있다. 우리나라는 미국이나 일본에 비해 1~2년 정도 늦었지만 빠른 속도로 처방이 늘어나고 있다. 이 주사제는 출시된 지 몇 년 되지 않았기 때문에 먼저 처방한 사례들을 실시간 참고해야 한다. 올해에 유럽과 영국에서도 승인을 받아 이제 시작하는데 특이하게도 ApoE 4/4 환자들은 금기로 결정했다.
알츠하이머병은 아직도 완치할 방법은 없다. 그러나 레켐비의 등장으로 알츠하이머병의 근본적 병적 소견인 아밀로이드 단백질을 제거함으로써 알츠하이머병 치료에 한 발짝 다가선 것은 분명하다. 아직 타우 단백질이라는 큰 장애물이 남아있지만 일단 아밀로이드를 없애고 보는 것은 너무도 당연한 치료 전략이다. 단, 부작용 없이 아밀로이드를 없애는 게 중요할 것이다. 아직 아쉬운 것은 PET-CT 검사가 비보험이고, 약제가 비보험이라 약제에 대한 경제적 부담이 매우 큰 것은 사실이다. 앞으로 이 검사나 주사제에 대한 보험 급여가 하루빨리 이루어져 좀 더 많은 환자들이 이 주사의 혜택을 받을 수 있기를 기원한다.

도움말= 창원파티마병원 신경과 권재철 과장
김정민 기자 jmkim@knnews.co.kr